Relationel velfærd er fremtidens velfærd

De nuværende parametre i debatten om vores velfærdsreformer er utilstrækkelige. Et vedholdende fokus på økonomi og udgifter har forplumret de systemiske udfordringer, som efterkrigstidens velfærdsinstitutioner står over for. Selvom udfordringerne er forværret af finanskrisen, stikker de dybere end som så, da de lige så meget handler om kultur, systemer og relationer, som de handler om penge. Set ud fra de familier, der er mest afhængige af velfærdsstaten, kan vi danne os et bedre billede af problemet, og det har jeg sat mig for at beskrive i denne artikel.

Vi må begynde med at forestille os at der skal skabes plads til nye modeller og metoder. Jeg vil argumentere for, at vi bør fokusere på at forstå og udvikle nye velfærdsmodeller på fem afgørende måder i stedet for at debattere, hvordan vi holder liv i de aldrende systemer, som vi har nedarvet fra efterkrigstiden. Lad os begynde med de grundlæggende udfordringer, som den nedarvede velfærdsmodel står over for. De kan opsummeres på to måder.

For det første er der et misforhold mellem de ydelser, der tilbydes, og befolkningens behov. Udfordringer som alderdom, kronisk sygdom og omfanget af en dybt rodfæstet ulighed havde man ikke forudset i 1942. For eksempel lever en ud af fem briter i dag med kronisk sygdom – såsom diabetes, astma, fedme og hjerteproblemer – som ikke kan kureres med medicinske indgreb. Det sundhedsvæsen, der kom til verden i 1950’erne som et centraliseret industrisystem og skulle distribuere lægemidler og bekæmpe datidens udbredte sygdomme (primært på sygehuse), har i dag svært ved at løfte opgaven.

Ingen kan siges at bære skylden for dette. Som borgere har vi tiltro til det britiske sundhedsvæsen og til lægestanden, og vi opsøger dem, når vi har brug for hjælp. Institutionerne og fagfolkene er ivrige efter at hjælpe, men de sygeliggør eller omformulerer problemet og tilbyder statiner til vores hjerteproblemer, insulin til vores diabetes og operationer, hvis alt andet slår fejl. Udgifterne stiger eksponentielt: 80 procent af hospitalsudgifterne er forbundet med kroniske sygdomme. Alligevel sker det kun sjældent, hvis nogensinde, at sundheden forbedres.

Eftersom 80 procent af Storbritanniens sundhedsproblemer ligger uden for den medicinske models rækkevidde, er løsningen ikke at reformere de eksisterende institutioner. For at forebygge og leve med disse sygdomme kræver det motivation, livsstilsændringer og i de senere faser palliativ behandling. Og det håndteres bedst lokalt: i hjemmet, på arbejdspladsen og i lokalsamfundet.

Men at foreslå omstrukturering af det britiske sundhedsvæsen ud fra en køber-sælger-model er blot en mekanisme, der har til formål at omorganisere og angiveligt opnå større økonomisk effektivitet. Til gengæld har denne og andre tidligere reformer (kortere ventetider, istandsættelse af sygehuse, indførelse af valgfrihed for forbrugerne) ikke haft fokus på sagens kerne: Hvordan skaber vi en sund nation! De vanskeligheder, som sundhedsvæsenet står over for, nævnes her for at illustrere det større problem i en debat, hvor talen går på en reform af de eksisterende institutioner i stedet for at løse de sociale udfordringer, vi står over for. At tage fat på en aldrende befolknings behov er endnu et eksempel på misforholdet mellem tjenester og behov, og dette misforhold er derfor den første fundamentale udfordring.

I takt med at de tjenester, der tilbydes, efterhånden får sværere ved at holde trit med det bredere samfund og de aktuelle behov, vokser kravene til disse tjenester. Den stigende ulighed har øget presset på den offentlige sektor på alarmerende vis, hvilket har ført til den anden grundlæggende udfordring, der truer vores velfærdsinstitutioner: Hvor skal grænsen gå mellem økonomi og velfærdsstat? Dermed ikke sagt at velfærden blot skal være en reserveaktivitet, eller at en borger kun skal have en relation til staten i nødsituationer. Tværtimod er det for at sætte spørgsmålstegn ved den forværrede sociale effekt af økonomisk ulighed. Kompensation for den faldende realløn gennem boligsikring, skattefradrag for familier i arbejde og andre overførsler er ikke et kulturelt neutralt tiltag. De, der modtager den slags overførsler, må samtidig stå på mål for holdninger og kulturer, der er indskrænkende og ikke kan siges at gavne sagen.

Disse emner debatteres ikke eksplicit blandt politikere, men er heller ikke som sådan blevet overset. Men de reformer, der er blevet gennemført – såsom indførelsen af kvasimarkeder¹ og den private sektor under Labour-regeringen og en intensivering af denne strategi ledsaget af hurtige og drastiske besparelser under koalitionsregeringen – har til dato sjældent givet bedre resultater og ofte forværret situationen. Vigtigst af alt har disse aktiviteter og den medfølgende innovation udviklet sig inden for rammerne af 1950’ernes paradigme: Som indførelsen af Lean Toyota-sundhedsmodellen har vist, er den masseindustrielle model om serviceydelser og centraliseret bureaukrati ikke blevet anfægtet eller forsøgt erstattet af en alternativ, socialt baseret model. Den sociale og kulturelle effekt af markedsreformerne har været en intensivering af en transaktionsbaseret relation, når det, der egentlig efterspørges, er en relation, der er kendetegnet ved større medmenneskelighed, mere omsorg og mere tid.